İsim - Soyisim:
E-Posta
İletişim Numranız:
Olayın Konusu
Hasta Güvenliği
Çalışan Güvenliği
Olayın Anlatınız
Olayla ilişkin varsa görüş ve önerileriniz

 

Ad soyad bilgisi girlmesi zorunludur.